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例:所沢市

例:エビス タロウ(※「エビスタロウ」でも可)

理由:

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(面談・電話でのお手続きの場合は代理店の説明、郵送でのお手続きの場合は書類によるご案内)
※初めてのご加入、保険料の増減がないまたは案内不要の場合は、「どちらでもない」をお選びください。